县卫生局副局长   侯 仕 文

（2007年3月29日）

 

医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院的生命。卫生部从2005年开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，其核心就是为了加强医院医疗质量管理。近年来，我县各级医疗卫生单位深入开展“医管年”活动，采取了一系列切实有效的措施狠抓医疗质量管理，持续改进医疗服务质量，医疗卫生服务水平明显提高。但仍然存在不少问题，医疗缺陷、差错甚至事故时有发生，时常引发医疗纠纷，造成医患关系紧张，给医院造成经济的、社会的影响。目前，我县部分医疗单位在医疗质量管理方面存在的主要问题：一是相关制度不健全，落实不到位。一些医院许多关键性医疗管理制度未建立或不完善，有些单位虽然制定有相关制度，但未上墙，或者将制度订好后放在院长办公室，没有发到科室，没有组织职工认真学习，束之高阁，职工不知道，更不说掌握和执行。二是监督不严，执行力差。一些单位制度虽然较完善，但由于缺少有效的监督，没有得到很好的执行，如有的单位医生、护士的差错记录簿，全年记录为零；上级医师查房、会诊、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等记录没有或者仅1、2次，且记录不规范，没有结论性记录；医院一年没有违规违章处理情况，似乎全年没有发生过任何违规违章的人和事。这实际上是没有严格按制度进行监督，制度形同虚设，执行力差的表现。三是医疗质量与医疗安全意识淡薄。表现在领导不够重视，没有经常研究、检查、督促医疗质量与医疗安全工作，没有经常教育医务人员时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。医务人员工作责任心不强，违反规章制度和操作常规。一些医务人员不认真执行医疗规章制度，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，加之基础不牢，粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错；有的人对诊疗过程中可能存在的风险估计不足，准备不充分，导致意外发生；一些常规检查不按要求完成， 如入院时应该作的常规检查而不检查或不及时检查（如三大常规），对病程中应作的检查（包括特殊检查）不检查，致使诊断不明，贻误治疗；还有手术病人术前检查不完善，漏项缺项，术后或出院不复查，事发后现行补救已为时太晚，引起医疗纠纷；医疗文书不规范，有的医务人员工作不尽心，病历书写不及时，病史采集不全面，不能按要求认真及时完成相关医疗文书；病历记录不完整，分析不清楚，交待不明晰，诊断不确切，语句不通顺，用词不妥当，写错字随意涂改;护理记录不及时，计算发生误差，漏记、错写、误写；医疗行为不严谨，做各种特殊检查、特殊治疗和反复输血时，不严格履行签字手续；滥用口头医嘱，如夜间值班时，病人发热，护士通知值班医生，而医生未看病人就下达口头医嘱，护士往往碍于情面执行口头医嘱，事后医生未及时补记，为纠纷的发生留下隐患；开医嘱或处理医嘱出错，如漏抄、错抄医嘱且未严格查对，或处理医嘱字体潦草不规范、不易辨认等；疏忽大意，遗漏治疗，如不按时用药、交接班漏交、医生漏开处方，药房、医护人员发错药、摆错药，给病人输错、配错、换错液体或肌内、皮下注射错药液等；收费马虎，如一些手术、治疗费用隔了数日才录入，甚至错收、补收等，造成病人的误解，导致纠纷的发生；工作纪律差，一些医院中晚班无医生值班，病人找不到医生，导致诊治延误，病情加重，引起医疗纠纷甚或责任事故；或由实习、进修医生代班，处理后随意签上某个医生的名字，发生问题引发医疗纠纷； 有些医务人员缺乏与患者沟通的能力，病人或家属提出问题时，不注重谈话技巧，应对不当，说话不谨慎，随意谈论、评价病人病情。手术前谈话交待不清，正常治疗说明不详，对病人咨询的回答过于绝对或简单，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往引发不必要的医疗纠纷；对患者病情关心不够，对病人或家属提出的问题，缺乏耐心细致的解释，从而造成病人及家属的不理解及不满；法制观念不强。忽视病人依法享有的知情权、同意权、隐私权等；如在应用新药物和新技术，甚至作手术或病情危重时也不告之病人或亲属，发生异常反应和大额费用时引起纠纷；不遵守保护性医疗制度，随便议论病情及预后，病人家属提出问题答复不一致酿成的医疗纠纷，等等，都是医疗质量与医疗安全意识淡薄的表现。三是医疗技术水平较差。一些医务人员基础不牢，又不加强学习，对医疗技术操作常规不熟悉，凭经验、凭想象操作，医疗缺陷屡屡发生；有的医务人员对危重病人随时有可能发生呼吸、心跳停止或其它并发症导致生命危险缺乏预知，对疾病（包括一些手术病人）的复杂性或特异性估计不足，过于自信，与病人或病人亲属交待不明，当发生意外或病情急剧变化时，病人或病人亲属不理解，酿成医疗纠纷； 一些科室为追求小团体经济利益，超越范围收治病人，超越技术能力诊治，超越职能服务，遇到疑难重危病人不请求会诊或转科，顾及个人面子，凭自己主观经验盲目施治导致不良后果，等等。

如何抓好医疗质量和医疗安全工作，县卫生局在此次会议上再次下发的《关于实行医疗质量与医疗安全管理责任制的通知》中，对医疗质量与医疗安全管理工作提出了具体而严格的要求，希望各医疗单位认真贯彻执行。这里，我再强调以下几点：

1、思想认识到位，强化医疗质量与医疗安全意识

医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中体现。它是医疗机构工作质量的核心，是赖以生存和发展的条件。“质量建院、质量兴院”是卫生工作者经过多年辛勤的探索、实践得出的宝贵经验。医院管理者必须牢固树立质量责任、医疗安全重于泰山的思想意识，高度重视和切实加强医疗质量和医疗安全管理。要教育全体医务人员时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。要定期组织医务人员举办医疗质量、医疗安全管理学习班，定期通报全院医疗质量、院内医疗安全形势以及院外医疗安全事件（特别是医疗事故、缺陷和医疗纠纷事件）；要建立医疗质量与安全管理例会制度，领导小组每月听取1次医疗质量与安全管理工作情况汇报，每半年至少安排一次医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，时刻警示医务人员，不断强化质量责任意识、安全意识，使全体医务人员认识到医疗质量与医疗安全的长期性、持续性和无价性。

2、规章制度落实到位，强化规范化操作

医院各项规章制度、诊疗常规、操作规范是长期以来行之有效的质量控制措施，是前人用汗水和鲜血换来的经验和教训的总结。医疗安全依赖严谨认真的工作态度、一丝不苟的工作作风、严格的规章制度和严密的技术操作规程。许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关。因此，建立健全各项规章制度，强化制度执行力，确保规章制度落实到位至关重要。如医务人员值班制度、首诊负责制度、三级检诊制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、无菌操作制度、分级护理制度、三查八对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、毒麻药品管理制度等等。在全面落实共同制度的前提下，还要根据各科室各自的工作性质、工作特点、人员状况和薄弱环节，有针对性地制定相应的补充规定和要求，使得常规工作程序化、管理制度化、各项要求标准化、技术操作规范化、监督经常化。

 3、质量监控部门作用到位，强化内部监督机制   

医疗质量监控是医疗管理工作的关键，进行有效监控是转变医务人员医疗质量观的重要途径，《医疗事故处理条例》第七条规定：“医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务”。医疗管理的一些行政法规也早已明文规范了医疗机构的组织设计，并明确赋予其监督、检查、咨询职能，以保证医疗安全。因此，各医疗单位必须建立起院科两级和医务人员自我管理的三级医疗质控体系，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感科等管理职能科室的建设，挑选政治素质好、工作责任心强的业务骨干从事医疗质量和医疗安全管理工作，制定质量管理方案。质控组织和职能科室要认真履行职责，强化监督、检查、指导，定期开展医疗质量和医疗安全的考核、评价，发现问题要及时整改，绝不可拖延。要把医疗质量管理从终末质量管理转移到环节质量管理上来，把医疗过程中可能影响质量的各种因素控制起来，把质控纳入整个医疗过程之中，不仅要提高医疗结果的质量，还要努力提高医疗全过程的各项工作和各个环节的质量，使医疗过程成为不断反馈、不断调节、不断改进的反复进行的动态过程。临床工作中要重点做好“两预”、“七抓”，抓好计划性预防与针对性预防。“两预”即预测和预查，在对病人实施诊疗护理等处置中，事前预测一下可能会发生的问题，认真检查一下准备工作情况，做到有备无患。七抓：一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好重大手术的安全；三是抓好急危重症病人的抢救；四是抓好新技术、新业务引进应用中的技术与操作规范；五是抓好节假日、中夜班、上下班交接班时医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候的薄弱环节；六是抓好病历等医疗文件的规范化书写和应该履行的告知义务；七是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室的防范，明确薄弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量的目的。

4、医德医风建设到位，确保优质服务目标

据报导道，有70%——80%的医疗纠纷并不属于医疗事故，而是由于服务引起的。从目前医院客观存在着的一些医疗缺陷和不足来看，其根源绝大多数不是单纯的技术问题，而是与医德医风有关。医德医风包含的内容非常广泛，不仅仅指服务态度或一些不正之风方面，如服务态度生硬，开大处方，滥检查，收受“红包”、接受宴请等问题，而且包括工作态度、工作责任心，如擅离职守、脱岗，迟到早退，上班不在状态，做事马虎、拖沓，不按要求、按规范认真书写、记录医疗文书等等。以医疗文件的书写为例，据我检查，包括县属医疗单位在内，有相当部分医院或者说医院的部分医生护士病历书写记录不够规范，按照《病历书写基本规范》严格评价属丙级。大家都十分地清楚，医疗"举证责任倒置"制度的实施使病案资料成为医患纠纷的重要证据，在医患之间就患者的诊治等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用，在依据病案记录处理医疗纠纷或医疗事故时会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的影响，我们许多医疗纠纷，从诊断到治疗的各个环节上看，医方无丝毫过错，但在接受处理时却显得理直而气不壮，其原因就在于医疗文书有缺陷，书写马虎，不完整、不及时、不规范，很容易让人挑出毛病而获输。但我们很多医院仍然对此不加重视。所有这些，看起来是小事，但其产生后果、影响不能低估。医疗是特殊行业，良好的医德医风、严谨认真的工作态度实际上是医院的一大优势，是无形资产。因此必须经常、反复和重实效地抓医德医风教育，加大医德医风监督、检查力度。对有问题的人和事，要敢于揭短亮丑，较真碰硬，尤其对不负责责任而造成不良后果者，要严加惩处，决不手软。真正做到一切为了病人，一切服务于病人，一切方便病人，把优质服务体现在实际工作中。

5、奖惩措施落实到位，健全激励约束机制

近些年来国家不断加强卫生法制建设，《护士管理法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等各项卫生法规、规章陆续出台，规范了医疗机构的行为，强化了对医院的质量监管。医院要结合自身的实际情况制定质量管理考核标准和质量管理计划，分解逐级落实到各专业职能部门和科室。要建立质量考核领导小组，定期检查、考核、评价，并且要具体到人，严格与效益奖金挂钩，坚持奖罚分明。要把医疗质量的优劣作为评优、晋职晋升晋级的重要条件，把是否落实医疗质量、医疗安全管理制度列为“一票否决”，强化约束机制。医院制定的分配方案要重点注重医疗质量、医疗安全方面，不能只以个人经济收入作为惟一指标。医院制定的分配方案要报县卫生局审核。对发生医疗事故，或较严重的医疗纠纷，县卫生局将对单位领导和相关责任人予以惩罚。只有这样，才能真正地抓好医疗质量与医疗安全工作，促进医院持续发展。