同志们:

　　今天，我们召开“以病人为中心 抓好医疗安全工作”紧急会议，主要通过近期全国和我省发生的几起严重医院感染、孕产妇死亡、麻醉死亡、临床输血和“刺五加注射液”药物不良反应以及三鹿婴幼儿奶粉事件中,汲取教训，反思我们在医院管理工作中存在的问题，进一步强化医院院长安全意识，增强责任意识，加强质量管理，确保医疗安全。刚才梁志处长通报了情况，希望引起大家高度重视，千方百计搞好质量管理、确保医疗安全。下面，我讲三方面意见：

　　一、落实科学发展观，正确把握医院的发展方向

　　当前，医疗卫生工作受到党中央、国务院和社会各界的高度关注。在全面构建社会主义和谐社会的形势下，各级卫生行政部门和医院管理者必须牢牢坚持科学发展观，注重内涵建设，强化内部管理，确保医疗安全，提高服务水平，实现医院建设与社会经济发展相协调，医疗服务质量与人民群众的医疗服务需求相适应。

　　保障医疗安全和医疗质量是医院管理的核心和永恒主题，医院的建设与发展，应当始终不渝地坚持以病人为中心，以确保医疗安全和医疗质量为主线，落实科学发展观，正确把握医院的发展方向。

　　第一，要坚持以科学发展观为指导，树立正确的医院发展观。树立和落实科学发展观，十分重要的一环就是要正确处理增长的数量和质量、速度和效益的关系。增长是发展的基础，但增长并不简单等于发展，单纯追求速度，而不重视质量和效益，就会出现增长失调、从而制约发展的局面。医院的发展不是把医院建得越大越好，而是要保障广大人民群众公平享有良好的医疗卫生服务，提高人民群众的健康水平。医院的发展理念和发展模式要从扩大外延转变到内涵发展上来，切不可盲目扩大规模、追求高精尖技术而忽略了医院内部质量管理和基础性工作，对医疗安全带来风险和隐患。

　　第二，要坚持以病人为中心办院理念。科学发展观的核心是以人为本，以最广大人民群众的利益为一切工作的出发点和落脚点。医院在发展中，要把维护人民群众的健康权益和保障人民群众的生命安全放在首位，医院管理要突出医疗服务的公益性质，维护救死扶伤、实行人道主义和全心全意为人民服务的根本宗旨，尊重科学，尊重医疗服务工作的基本规律，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，充分保护患者健康权益。

　　第三，要坚持安全第一、质量第一。医疗安全和医疗质量是医院管理中最核心的问题，医院管理者和医务人员都要强化医疗安全意识，注重质量管理，建立和完善医疗质量管理组织，制定质量保证和持续改进方案，实施质量教育，开展质量评价，确保医疗安全和医疗质量。对发生的每一件医疗事故要认真分析，查明原因，落实整改，促进提高。

　　二、汲取教训，举一反三，把保障医疗安全作为医院管理工作的重中之重

　　今年，对于我省医疗卫生系统来讲是极为不平凡的一年，汶川特大地震等重大突发事件接踵而来，三鹿婴幼儿奶粉事件的医疗工作特别艰巨，医疗卫生机构和广大医疗卫生人员在一个又一个严峻考验面前，以实际行动弘扬了救死扶伤的人道主义精神，展示了高尚的思想品质和道德情操，圆满地完成了党和政府赋予的工作任务，受到政府、社会和人民群众的褒扬。但是，在这样一个努力维护人民群众健康、保障人民群众生命安全的主旋律中，也搀杂着一些不和谐的音符。近期发生的几起涉及医疗安全的事件要引起我们大家的高度重视，从中汲取教训，举一反三，引以为戒。

　　（一）西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件。

　　今年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生一起严重医院感染事件。卫生部强调这起事件不是一件偶然的、孤立是事件，反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展，忽视内部管理；反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理，特别是医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。卫生部指出该院存在以下问题：

　　一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

　　二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

　　三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，瞒报重大医院感染事件。

　　四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

　　事件发生后，当地对有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长被撤职，医院新生儿科、护士长、医务部、护理部负责人被免职。卫生部已将该事件通报全国。

　　近几年我国先后发生了一些恶性医院感染暴发事件，危害严重，影响恶劣，教训深刻。2005年12月安徽省宿州市立医院违法、违规与非法机构合作,导致10例接受白内障手术治疗的患者全部发生眼球感染，其中9名患者被摘除眼球的恶性医疗事件，这次西安交通大学医学院第一附属医院发生新生儿科9名新生儿医院感染，其中8名新生儿死亡的严重医院感染事件，充分说明了预防和控制医院感染是保障医疗安全和医疗质量的一项重要工作，要引起医院管理者和广大医务人员的高度重视，做到常抓不懈，警钟长鸣。

　　这起事件虽然没有发生在四川，但对我们具有相当强的警示意义，一是发生在医疗质量控制重点部门（新生儿科）；二是发生在医疗质量控制重点环节（医院感染）；三是发生在三级甲等大型综合医院；四是群体性事件（8名新生儿死亡）；五是事件发生后未按要求上报（卫生部定性为瞒报）。六是造成了严重后果，院长和中层被撤职、免职，医院予以了赔偿，但这远不是事件的结局，医院会被这逝去的8条生命永远钉住在耻辱柱上，载入医院乃至我国卫生发展史上。因此我们各级各类医疗机构一定要从次事件中吸取教训，要针对卫生部提出的问题逐一进行自查自纠，坚决杜绝此类事件在我省的发生。

    （二）云南省红河州第四人民医院“刺五加注射液”药物不良事件。

　　10月7日-12日，卫生部接国家食品药品监管局、云南省卫生厅和报青海省卫生厅报告，有8名患者使用黑龙江完达山制药厂生产的“刺五加注射液”后出现严重药物不良反应，其中4名死亡。卫生部随即启动了国家级药品安全事故响应机制。按照卫生部的统一部署，省卫生厅在第一时间发出了在全国范围内立即停用该药的通知，全面清理封存问题药品，要求各级医疗机构要及时上报不良反应病例，全力救治患者，力争不出现新的死亡病例，并协助食品药品监管部门做好相关的事件调查、病例报告、药品封存等工作。从目前看，我省仅上报了4例不良反应病例。

　　近两年，我国先后发生了 “亮菌甲素”、“欣弗”、“广东佰易静注球蛋白”、“甲氨蝶呤”等多起严重药害事件。在这些事件应急处置工作中，卫生行政部门积极会同食品药品监督管理部门，及时做好停药和救治患者等工作，及时控制了事态发展，最大限度地保护了人民群众生命安全。通过这些事件，我们必须看到在今后一个相当长的时期内，药品安全和医疗安全问题将是一个长期存在、十分复杂的问题，药品安全和医疗安全形势不容乐观。同时，我们也应看到通过切实提高对药品不良事件的认识，时刻保持警惕性、增强敏感性，在事件初期便予以高度重视、密切关注，及时、快速、准确地作出反应，果断采取有效措施，切实履行职责，做到令行禁止，药品不良事件的危害可以得到有效控制。

　　（三）关于孕产妇死亡、临床麻醉死亡和孕产妇输血事件。

　　刚才梁志处长通报了在我省发生的一起孕产妇死亡事件和在福建一所医院发生连续四起麻醉死亡事件，教训极其深刻，这里我强调几点。孕产妇死亡率是国际社会评价一个国家医疗服务整体水平的三大重要指标之一（另外两个是人均期望寿命和婴儿死亡率），国家对孕产妇死亡管理有着非常严格的规定，因此对任何一起孕产妇死亡都不能掉以轻心，要认真对待、全面分析、明确死因、改进工作、落实责任，这样才能进一步提高医疗质量，才能有效减少孕产妇死亡，改善人民群众的健康保障，而不能。医疗机构要从中吸取教训，严禁医疗机构在医疗纠纷处理与患方达成一致意见后就一赔了之，把责任仅仅落实到钱上，但缺陷依然存在、隐患没有消除、事故仍然发生，这坚决不行，这不是一名医务工作者的职业操守。

　　对于麻醉死亡事件，要引起我们的高度重视。麻醉是一个高技术、高风险的专业，因此今年省里下发了临床麻醉质量管理规范，也在华西医院设立了省质量控制中心，目的就是要加强临床麻醉质量控制，当前各医院一定要高度重视临床麻醉工作，认真贯彻执行省里制定的规范，要防患于未然。

　　对于临床输血工作，我们要敏感，要从中吸取经验教训，完善自己的工作。首先是要坚持依法执业，这是根本，没有价钱可讲。其次要全面、正确理解法律法规的本质和意义，不能失之偏颇。第三要尊重生命，在紧急状态下要简化程序，这一点医院和采供血机构要密切配合，卫生行政部门要积极协调。

　　三、对医疗安全工作的几点要求

　　（一）采取有效措施，确保医疗安全。

　　前面通报的医疗安全事件，看来发生的机构数量不多，但是，一方面性质严重，另一方面，其实在一些医院并不少见，只是没有被公开暴露。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范。

　　1. 抓法律法规培训和职业道德教育。要组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规和规章，通过学习与教育，使医护人员充分认清医疗行为的“高技术、高风险、高期望值”性质。要督促医护人员严格依法执业，遵守有关法律法规和诊疗护理规范，认真按规章制度、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，消除安全隐患，依法维护医患双方合法权益。

　　2. 抓质量管理和检查考核。要加强基础医疗质量管理，认真落实各项基本制度和职责，确保各项工作落到实处。要狠抓医疗服务过程中重点环节的管理，加强质量检查和考核，建立考核制度，制定考核方案和奖罚办法，严格考核兑现。

　　3. 抓重点方面和重点环节。一是重点之事，即急危重症和疑难病员的诊断和诊疗。对急危重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗，增强护理力量；二是关键之时，在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，以应付突发事件，要严格交接班制度，以免出现脱空断档；三是多事之地，对容易发生问题的重症监护、急诊、外科、妇产科、儿科、手术室等要加强领导，重点管理；四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员以及业务技术较差人员要重点教育，重点防范。五是重要之物，要定期对药品器械、急救物品进行全面检查，使药品器械、急救物品保持良好的应急状态，要加强药品质量管理和临床使用管理，确保临床合理用药、规范用药、安全用药。

　　（二）完善制度，落实责任，确保医疗安全管理工作取得实效。

　　各级各类医疗机构要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

　　1. 实行一把手负责制。加强医疗质量管理，防范医疗事故，保障医疗安全，这是医院管理的永恒主题。医疗安全实行谁主管谁负责，分管领导要沉下去，切实履行质量管理职责，全身心地抓好分管科室的医疗质量和安全。要实行压力传递，层层落实责任制，认真督查，严格考核，奖罚分明。

　　2. 实行责任追究制。医疗机构要对发生的每一起医疗安全事件要建立责任追究制度，要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，认真对待每一起医疗安全事件，切实做到“三不放过”，即问题未查清楚不放过，当事人未处理不放过，防范措施未落实不放过。凡属于医疗事故的，要根据医疗事故的等级和情节，依法对负有责任的人员作相应处理。是领导不力，管理不到位的负责人将按规定追究其领导责任。

　　（三）查找问题，消除隐患，着力落实预防和控制医院感染的工作措施。

　　各级各类医疗机构要严格贯彻落实《医院感染管理办法》和有关预防和控制医院感染的一系列技术规范、标准。  

　　1.完善制度，规范行为。医疗机构要健全规章制度，规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量。要加强对医务人员遵守医疗卫生管理法律法规及各项规章制度的教育和培训，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，增强恪守职业道德的自觉性。

　　2.落实措施，加强防范。医疗机构要根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的各项规定，强化组织管理，建立医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施，同时，加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医疗机构要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

　　3.全面梳理，突出重点。医疗机构要全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，特别要加强对医院感染重点部门和重点环节的管理，要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器具导致的感染，规范医疗操作，降低感染风险。近期，卫生部将下发规范便携式血糖监测仪采血笔临床使用的通知，明确规定非一次性采血笔只能用于患者专人专用，对不同患者进行采血和监测血糖时，必须使用一次性采血装置，以降低采血过程中发生感染的风险。前不久，某国家反映使用从我国进口的外科手术缝线发生手术伤口感染，各级卫生行政部门、医疗机构要对该问题高度重视，严密监控，发现问题及时上报并采取控制措施。

　　（四）加强检查，督促落实。

　　近期，各级卫生行政部门要组织力量，对辖区内的医疗机构开展医院感染管理和医疗安全专项检查。医疗机构要认真、全面地开展自查自纠，卫生行政部门在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。卫生厅将对各地专项检查情况进行抽查。

　　（五）对药害事件的处理提几点要求。

　　一是提高认识，增强敏感性。药品安全关系到广大人民群众身体健康和生命安全，关系到社会稳定。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要切实提高对药品安全形势的认识，对药品不良事件必须时刻保持警惕性、增强敏感性，强化药品不良反应报告和监测工作，加强与食品药品监督管理部门协调与信息沟通，及时掌握不良反应信息，绝不放过一个可疑信息，在事件初期便予以高度重视、密切关注、及时、快速、准确地作出反应。同时，要通过培训提高医务人员药品不良反应意识，提高报告的积极性。必须认识到早一分钟发现，患者就多一分安全，早一分钟采取控制措施，就少一个受害患者。

　　二是采取果断措施，坚决停用问题药品。药害事件发生后，各级卫生行政部门要切实履行职责，增强责任心，做到令行禁止，确保将停用、封存药品的有关要求及时传达到辖区内每一所医疗机构，特别是基层医疗机构，确保临床上完全停用问题药品，使问题药品的损害减少到最低限度。

　　三是依法采取封存措施，做好药品信息记录。药品不良事件发生后，卫生行政部门要监督指导医疗机构依法封存问题药品，同时，做好药品的相关记录，妥善保存已使用药品的记录，保证相关药品信息可追溯。

　　四是全力救治患者，减少对患者的损害。医疗机构发现患者发生药物不良反应，要积极救治患者，对重症患者，要调集省内专家力量，全力做好医疗救治工作，力争将药品不良事件对患者的损害降到最低限度。

　　最后，对婴幼儿奶粉事件医疗工作提几点要求：

　　一是继续做好重症患儿的医疗救治工作。一方面要依据诊疗规范进行科学的诊断；另一方面对确诊的重症患儿要严格落实重症患儿个案管理制度、三级医师查房制度和救治情况日报告制度，确保不发生现症重症患儿死亡病例。

　　二是继续做好社会宣传教育工作。医疗机构和医务人员要开展好宣传教育工作，要通过对传染病防治知识及如何避免医院内交叉感染的宣传，加强引导，减少无问题奶粉喂养史儿童的不必要筛查和已排除诊断婴幼儿的反复筛查。

　　三是调整好医疗资源。各级卫生行政部门要根据每日接诊婴幼儿、确诊和住院患儿数量变化情况，在保障婴幼儿筛查和医疗救治工作正常开展的前提下，适时对医疗资源进行调整。

　　四是继续做好秋冬季医院感染管理工作。要严格按照有关要求，落实预检分诊和消毒隔离制度，加强对医院内人员密集场所的管理，特别是要加强婴幼儿就诊区域和收治患儿病房的管理，妥善分流就诊人群及家属，科学合理诊疗，有序规范操作，有效预防院内感染，确保医疗质量和医疗安全。

　　同志们，今年，卫生行政部门和医疗机构的各项医疗任务十分繁重和艰巨，希望大家继续发扬医疗卫生系统不畏困难、敢负重任、甘于奉献、爱岗敬业的优良品德、作风和精神，坚持以病人为中心，落实保障医疗安全的各项工作，再接再厉，努力工作，为维护人民群众的健康权益、构建社会主义和谐社会做出更大的贡献！